Traumatisch Delier

Preoperatieve poli

Het is vrijdagochtend 10:00u. Ik heb deze ochtend mijn preoperatieve spreekuur op de polikliniek. Op mijn preoperatieve spreekuur komen patiënten die 70 jaar of ouder zijn en vanuit een standaard screening kwetsbaar gebleken zijn. Ik breng de patiënt in kaart volgens een uitgebreid geriatrisch onderzoek, waarbij o.a. gekeken wordt naar de mogelijke risico's rondom de operatie. 

Op mijn preoperatieve spreekuur staat deze keer een 87-jarige vrouw gepland. Zij komt samen met haar dochter. Mevrouw functioneert nog redelijk zelfstandig en woont in een aanleunwoning. Zij is weduwe sinds 5 maanden. Haar echtgenoot had een dementie en was geruime tijd opgenomen op een gesloten afdeling van een verpleeghuis. Mevrouw heeft 2 kinderen, waarvan 1 zoon die wat verder weg woont. De meeste mantelzorg wordt door haar dochter uitgevoerd. Mevrouw gaat regelmatig naar een praatgroep om het overlijden van haar echtgenoot een plekje te kunnen geven.

Ik vraag haar waar ze nog van geniet in het leven en wat zij belangrijk vindt. Mevrouw vertelt dat ze ondanks alle gebeurtenissen echt kan genieten van het leven. Ze staat positief in het leven en is zo blij dat ze na een operatie van haar rug weer uit de voeten kan. Mevrouw staat op het punt om een achterkleinkind te krijgen en wil die nog heel graag een keer kunnen vasthouden. Ze heeft daarnaast diverse activiteiten/bezigheden waar ze van geniet, zoals puzzelen en een spelletje Rummikub met de buurvrouw. 

Vanwege recent gediagnosticeerde borstkanker moet mevrouw binnenkort een operatie ondergaan.  In samenspraak met de artsen en familie heeft mevrouw uiteindelijk bewust gekozen voor een borstamputatie. Zij ziet ontzettend op tegen de operatie. Niet zozeer tegen de operatie zelf, maar wel tegen de narcose en ze is het meest bang om een delier te krijgen. Ik vraag haar waar deze angst voor het ontwikkelen van een delier vandaan komt. 

Traumatisch delier

Waar deze angst vandaan komt wordt helaas snel duidelijk. Jaren geleden heeft mevrouw een rugoperatie ondergaan. Op dat moment had zij tevens een blaasontsteking. Gedurende die opname heeft zij na de operatie een ontzettend heftig delier ontwikkeld. Mevrouw vertelt dat zij dit nooit, maar dan ook nooit van haar leven meer hoopt mee te maken. Voor de mensen die nog nooit van een delier hebben gehoord: dit is een stoornis in het bewustzijn en de aandacht met tevens een verandering in het cognitief functioneren of een stoornis in het waarnemen. Kenmerkend is dat een delier in korte tijd ontstaat en een wisselend beloop kent. Er moeten daarnaast aanwijzingen zijn dat dit alles een gevolg is van een onderliggende lichamelijke aandoening, medicatiegebruik, -intoxicatie of –onttrekking of meervoudige oorzaken tezamen. Een delier komt vaak voor in het ziekenhuis en zeker bij kwetsbare oudere patiënten. Het wisselt per afdeling, maar de prevalentie van een delier varieert van 18% tot 37%; de incidentie van 13% tot 24% en de frequentie van 6% tot 83% (NVKG, 2013).

Ik vraag mevrouw of ze iets kan vertellen over het delier wat ze toen heeft doorgemaakt. 

Mevrouw vertelt dat ze waanideeën en hallucinaties heeft gehad. Haar dochter vult aan dat ze ook achterdochtig, motorisch onrustig en gedesoriënteerd was. Mevrouw zag mensen met pruiken op die zij niet vertrouwde (dit bleek personeel te zijn). Zij dacht dat ze een feestje aan het bouwen waren en dat ze een orgie beleefde. Ook had ze het idee dat ze van plan waren om haar dochter te gaan verbranden. Volgens mevrouw werd zij daarom zelfs achter een gesloten deur geplaatst (1-persoonskamer) vanwege de rookontwikkeling welke bij de verbanding van haar dochter zou gaan ontstaan. Mevrouw vertelt geheel begrijpelijk dat ze hierbij ontzettend angstig was en in heftige paniek verkeerde! Moet je eens indenken dat je werkelijk denkt dat je dochter verbrand wordt! Hoe moet je je dan voelen? Als al die waarnemingen en gedachtes voor jou op dat moment werkelijkheid zijn? Hoe zou je dan zelf reageren? Op dit moment weet mevrouw heel goed dat al die ideeën en waarnemingen niet werkelijk gebeurd zijn, maar dat was op het moment zelf wel anders. 

Hedendaags (maanden later) heeft mevrouw hier nog steeds last van. Er zijn ochtenden dat ze bij het opstaan herbelevingen heeft van deze gebeurtenissen. Soms heeft zij deze herbelevingen ook tijdens het koffiedrinken. Het helpt haar om afleiding te zoeken en dit doet ze dan ook.  

Preventie & Behandeling

Vanwege haar leeftijd, meerdere aandoeningen & medicamenten, het eerdere delier, het hulpbehoevend zijn en de visus & gehoorproblemen heeft zij een hoog risico om opnieuw een delier te ontwikkelingen bij de aankomende operatie. Het belang van preventie wordt in dit geval meteen duidelijk. De gedachte die meteen in mij opkomt is dat we er alles aan moeten proberen te doen om een nieuw delier te voorkomen. Je moet er toch niet aan denken?

Om dit te bewerkstelligen worden niet-medicamenteuze interventies ingezet gericht op: oriëntatie, visus/gehoor, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding & medicatiegebruik. Volgens de Richtlijn delier volwassenen en ouderen (2013) wordt een routinematige preventieve medicamenteuze behandeling afgeraden, echter kan dit wel overwogen worden bij patiënten met een hoog risico, zoals bij een eerder doorgemaakt delier. In dit geval besluiten we in overleg met mevrouw en haar dochter wel preventief te starten met een antipsychoticum gezien de ernst en het beloop van het eerdere delier. De zorgverleners van de betreffende afdeling worden geïnstrueerd. Zoals gebruikelijk zullen wij mevrouw rondom de operatie begeleiden en vervolgen.

Met haar dochter wordt ook de mogelijkheid besproken om te participeren tijdens de opname en rondom de operatie. Haar dochter is bereid om in veel onderdelen te participeren tijdens de opname, zoals: het doen van leuke activiteiten; het meenemen van herkenbare spullen; helpen met eten/drinken, wassen en/of aankleden, helpen bij de toiletgang, blijven slapen & eventueel ondersteunen bij medische- en/of verpleegkundige handelingen. Ook wordt met de holding en de verkoeverkamer overlegd over het meegaan van haar dochter richting de OK en bij terugkomst vanaf de verkoeverkamer.

Vervolg

Na de operatie is mevrouw al goed wakker. De operatie is goed gegaan en de pijn valt erg mee. Haar dochter is betrokken, zoals afgesproken. Er is geen sprake van angst of onrust. De dag(en) erna vervolgen wij mevrouw en het gaat heel goed. Ze is ontzettend dankbaar dat het nu rustig is in haar hoofd en dat ze geen enge gedachtes heeft gehad.  Ze is blij nu een goede ervaring te hebben gehad.  Mevrouw  is geëmotioneerd, ze mag de volgende dag naar huis.

Mevrouw krijgt nog wel een psychologisch begeleidingstraject via de huisarts (POH-GGZ/psycholoog) i.v.m. de restverschijnselen van het eerdere delier en de herbelevingen die zij daarbij heeft.

Take home message: 

Wees als zorgverlener altijd bedacht op een delier. Wanneer een patiënt symptomen vertoont die zouden kunnen wijzen op een delier, gebruik dan een valide screeningsinstrument en monitor het delier. Onderneem actie en schakel indien nodig/gewenst een deskundig iemand in. Probeer je ten alle tijden te verplaatsen in de patiënt. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld ander gedrag vertoont, onrustig is of angstig lijkt, probeer de patiënt niet als "lastig" te zien (dit zie ik nog wel eens in de praktijk), maar te bedenken dat het zou kunnen zijn dat deze patiënt veel pijn heeft of simpelweg naar het toilet moet, maar dit bijvoorbeeld niet op die manier kan uiten en/of verwoorden. Het zou ook kunnen zijn dat deze patiënt gedachtes of waarnemingen heeft welke vergelijkbaar zijn met wat ik zojuist beschreven heb bij de mevrouw die op mijn preoperatieve spreekuur kwam. Deze gedachtes en waarnemingen kunnen voor de patiënt werkelijkheid zijn. Indien er sprake is van waanideeën en/of hallucinaties laat dan blijken dat je iemand begrijpt en meevoelt. Toon empathie en stel iemand gerust. Je kan iemand wel vertellen dat jijzelf niet hoort en ziet wat diegene hoort en ziet, maar ga niet in discussie! Zorg dat je als zorgverlener al het mogelijke doet wat binnen j uw bereik ligt. Daarvoor verwijs ik graag naar het meervoudige interventieprogramma in de bijlage bij hoofdstuk 5 van de Richtlijn Delier Volwassenen en Ouderen. 

 

Jeffrey Moret